Innledning: Handel eller selvberging?

Da Covid-19 strammet grepet vinteren 2020, fryktet mange en forsyningskrise: Folk hamstret mat og toalettpapir, og i mediene kunne vi se reportasjer med folk på leting i tomme butikkhyller fra Asia til Norge. Mye av frykten viste seg å være ubegrunnet. Men for smittevernsutstyr var problemet reelt: Epidemien skapte en voldsom økning i etterspørselen som nesten ingen land var i stand til å takle. I kjølvannet av koronaepidemien har det oppstått en diskusjon om beredskap og hvordan vi skal takle kommende kriser. Holder det med større beredskapslagre, eller er økt selvberging en løsning? Både USA og EU har i lys av Covid-19 fremmet egenproduksjon av legemidler (FDA 2020, European Commission 2020a). Nylig er det med støtte fra NHO og LO tatt initiativ til økt egenproduksjon av vaksiner i Norge.^{#Se f.eks. kronikk i VG 5.3.2021: «Momentet for norsk vaksineprioduksjon er nå», av Hans-Christian Gabrielsen, LO; Ole Erik Almlid, NHO; Karita Bekkemellem, Legemiddelindustrien; Stein Lier-Hansen, Norsk Industri; og Frode Alfheim, Industri Energi.} Farmasøytisk produksjon er tradisjonelt en næring med store faste kostnader i både produktutvikling og markedsføring, og få norske selskaper har hatt de musklene som trengs for å gå hele veien fra innovasjon til marked. Norge er derfor i dag et land med liten egenproduksjon og høy import av legemidler. I det medisinske miljø drømmer enkelte om et «StatMed» som kjøper opp internasjonale legemiddelfirmaer slik at Norge igjen kommer sterkere på banen.^{#Se for eksempel «StatMed – den nye oljen?», innlegg av Mette Kalager i Tidsskriftet for den norske legeforening 27.5.2019.} Helsedirektoratet (2020) utredet muligheten for økt norsk egenproduksjon av legemidler, med en positiv men forsiktig konklusjon.

Som et bidrag til kunnskapsgrunnlaget for denne debatten er formålet med denne artikkelen å tegne verdenskartet for verdikjedene og handelen med medisinske varer, og hvordan disse ble rammet av Covid-19.^{#Artikkelen bygger dels på en rapport til koronakommisjonen (Melchior 2021).} Hvor sterkt ble den internasjonale handelen rammet av Covid-19, og hvilke lærdommer kan vi trekke for framtidig beredskap?^{#Covid-19 rammet også den internasjonale tjenestehandelen, spesielt reisetrafikk og turisme, men i artikkelen fokuserer vi på varehandelen.} Har krisen avslørt sårbarhet og avhengighet som tilsier nye beredskapstiltak eller økt selvberging, eller har den internasjonale handelen tvert imot vært en redning eller forsikring under krisen?

Verdenshandelen under koronaepidemien

Covid-19 førte i 2020 til et av de verste tilbakeslag for internasjonal handel i hele etterkrigstida. Med månedsdata for 74 land fra WTO viser vi hvordan verdenshandelen utviklet seg under finanskrisen i 2008–2010 (figur 1a) og Covid-19 i 2020 (figur 1b). Vi måler her handelen i verdi og setter månedsgjennomsnittet for det siste året før krisen lik 100. For finanskrisen bruker vi september 2007-august 2008 som referanseperiode, og for Covid-19 hele 2019.

I begge krisene var det et kraftig tilbakeslag for verdenshandelen: For Covid-19 var bunnpunktet i april–mai 2020, med en reduksjon på 23 prosent. Reduksjonen var enda sterkere under finanskrisen, med et bunnpunkt i februar 2009 med 36 prosent reduksjon. Rangeringen påvirkes av målemetoden; for eksempel kom nedgangen i 2008 etter en langvarig periode med handelsvekst, med topp-punkt like før krisen. Sammenlikning med en lengre forutgående periode ville redusere forskjellen. Målt i volum var også tilbakeslaget i samme størrelsesorden i de to krisene, ifølge kvartalsdata fra WTO. Det var i begge krisene et kraftig fall i råvareprisene, særlig oljeprisen.

En markant forskjell mellom de to krisene er at handelen tok seg raskere opp under koronaepidemien: Handels-verdien var tilbake på normalt nivå i fjerde kvartal 2020, med andre ord bare et halvt år etter bunnpunktet i april-mai 2020. Under finanskrisen tok dette nesten to år. WTO spådde tidlig under koronakrisen en handelsnedgang i 2020 på 12–30 prosent^{#WTO pressemelding 8. april 2020, «Trade set to plunge as COVID-19 pandemic upends global economy», nedlastet fra https://www.wto.org/english/news_e/pres20_e/pr855_e.htm.}, men våre data viser at nedgangen fra 2019 til 2020 ble på bare sju prosent. Et forbehold er at koronakrisen ikke var over ved årsskiftet 2020/21; nye tilbakeslag kan eventuelt påvirke den endelige dom, og fortsatt mangler en del land i datasettet. Tentativt kan vi likevel konkludere at reduksjonen i verdenshandelen med varer under Covid-19 i 2020 var det nest største handelssjokket i etterkrigstida, men mer kortvarig enn under finanskrisen i 2008–2010.

I forhold til handel og beredskap er et viktig spørsmål om sjokk eller katastrofer er lokale eller globale, og om de inntreffer samtidig eller er spredt ut over tid; hvis de er lokale og spredt over tid kan handel virke som en forsikring ved å spre risikoen. Korona-pandemien har i høy grad vært global slik at landene rammes likt. En nærmere analyse av tidsforløpet viser at av de 74 landene som er dekket i figur 1b, oppnådde 63 det laveste handelsnivået i april eller mai. Bare fem land var tidligere ute, med bunnpunkt i februar (Australia, Chile, Kina, Hongkong og Sveits). Dette er likevel viktig fordi Kina er verdens industrigigant, og at de kom i gang tidligere enn andre har dempet handelsjokket. Hovedbildet for de fleste av landene er at handelen fulgte et V- eller U-formet tidsforløp.

For verdenshandelen som helhet er eksport lik import, mens for de enkelte land kan tidsforløpet for de to variere. Dette er blant annet viktig for Norge, siden eksporten ble rammet sterkere enn importen (figur 2). Siden koronakrisen også betød en kraftig svekking av krona, viser vi også utviklingen målt i Euro. Som før brukes månedsindekser med snitt 2019=100.

Oljeprisfallet førte til en sterkere reduksjon for eksporten enn for importen. Svekkingen av krona betød at fallet målt i kroner var mindre enn i euro. Sammenholdt med figur 1 ser vi at fallet i eksporten var sterkere enn for verden som helhet, mens reduksjonen i import var mindre. Utviklingen for Norge illustrerer at pandemien har slått ut forskjellig for ulike sektorer. Paradoksalt nok har handelen klart seg relativt best for de sektorene der frykten for en forsyningskrise har vært størst: Mat og medisinske varer. For alle sektorer har det vært «sand i maskineriet» under koronaepidemien, men dette har bremset snarere enn stoppet handelen. Derimot har etterspørselseffektene slått svært forskjellig ut, fra kraftig vekst for smittevernsutstyr til betydelig reduksjon for andre varer (Melchior 2021). I tillegg til olje og mineraler var det også en sterk nedgang i verdenshandelen med maskiner og transportmidler, som inneholder mange investeringsvarer og varige konsumgoder. Dette er i tråd med teorier om investering under usikkerhet, der et viktig resultat er at usikkerhet betyr at investeringer settes på vent (Dixit & Pindyck 1994). En slik «vente-effekt» er dokumentert i ulike studier av handels-tilbakeslaget under finanskrisen i 2008–10 (se Baldwin & Tomiura 2020).

Samlet førte koronaepidemien til en kraftig forverring av Norges handelsbalanse, først og fremst på grunn av redusert eksport av olje og gass^{#Som påvist av Statistisk sentralbyrå (2021) skyldtes dette primært prisnedgang og ikke volumendring.}, men også fordi importen av andre varer klarte seg bedre enn eksporten. Dette kan dels skyldes at Norge er et rikt land med økonomiske tiltak som opprettholdt etterspørselen etter import. Fra mars til september 2020 hadde Norge et handelsunderskudd for varer, for første gang på flere tiår.

Covid-19: Kina leverte smittevernsutstyret, Vest-Europa legemidlene

For analyse av handelen med medisinske varer under korona--epidemien deler vi inn i tre hovedgrupper:

• Covid-utstyr: Smitteverns- og medisinsk utstyr med særlig relevans for Covid-19.

• Covid-legemidler: Legemidler med særlig relevans for Covid-19.

• Andre legemidler.

De to førstnevnte varegruppene er basert på lister utarbeidet av henholdsvis WCO (2020) og WHO/WCO (2020), mens den tredje er legemidler i kapittel 30 (farmasøytiske produkter) i tollklassifiseringen, i den grad de ikke allerede er inkludert i gruppen over.^{#For vareklassifisering, se Melchior (2021) som inneholder mer detalj, samt en fjerde varegruppe (andre organiske kjemikalier) som inneholder en del innsatsvarer og virkestoffer for produksjonen av medisiner.} Figur 3 viser utviklingen i verdenshandelen for de tre varegruppene, med bruk av månedsdata fra COMTRADE for 53 land.

Figur 3 viser at verdenshandelen med Covid-utstyr tok helt av i første halvår 2020, mens veksten var mer moderat for Covid-legemidler, og det var liten endring for «andre legemidler». Utviklingen var nokså parallell for norsk import (Melchior 2021). Handelsveksten var ujevnt fordelt blant de flere hundre enkeltvarene som er omfattet av de tre hovedgruppene, med opp til tidobling av verdien og tre-fire-dobling av prisene i en del tilfeller.

I forhold til beredskapsdebatten er det et viktig spørsmål hvem som leverer de ulike varene: Kommer alt fra Kina, eller er vi utilbørlig avhengige av enkeltleverandører? Artikkelens tabellvedlegg viser fordelingen mellom ulike eksportørregioner og -land for de tre hovedgruppene, og hvordan dette utviklet seg under pandemien i 2020, basert på de samme data som i figuren over.

Figur 4 viser endringen i millioner USD fra mars-juli 2019 til samme periode i 2020, for Covid-utstyr og Covid-legemidler, samlet og fordelt på ulike leverandørland og -regioner.

Figur 4 viser at under pandemien leverte Kina hele økningen for Covid-utstyr, mens Vest-Europa med litt hjelp fra «Asia ellers» sto for økningen i Covid-legemidler:

I mars-juli 2020 økte verdens import av smitteverns- og medisinsk utstyr (Covid-utstyr) med 33 prosent eller 40 milliarder USD, og importen fra Kina økte med like mange milliarder. Vest-Europa og Nord-Amerika hadde til sammen i utgangspunktet tre ganger så stor eksport som Kina, men reduserte sin eksportverdi til de 53 landene i perioden. Kinas suksess kan dels skyldes faseforskyvningen; Kina var over det verste da epidemien slo inn i Vesten. Andre asiatiske land bidro også, om enn i mindre skala. Det var viktig at Kina kunne levere når det trengtes. Spørsmål som kan reises, er hvorfor ikke flere kunne det, og hvorfor det ikke var forhåndslagre som kunne dekke en del av den økte etterspørselen. Vi kommer tilbake til eksportrestriksjoner, som her spilte en rolle.

For Covid- legemidler sto Vest-Europa i 2019 for hele 76 prosent av eksporten, og levde opp til dette ved å levere 13.5 av de 17 milliardene USD som handelen økte med i mars-juli 2020. For Covid-legemidler var det likevel «Asia ellers» som med +34 prosent hadde den klart sterkeste prosentvise økningen i sin eksport. Kina og India her bare spilte en liten rolle, mens andre asiatiske land var viktigere (særlig Singapore, Japan og Sør-Korea). Igjen kan faseforskyvningen ha spilt en rolle.

Det er bemerkelsesverdig at Vest-Europa har en så stor rolle i farmasøytisk industri. I beredskapssammenheng er det viktig for Norge har mange viktige leverandørland i nabolaget, og som en del av EØS og det indre marked for medisiner, der Norge som EØS-medlem deltar fullt ut. Betyr dette at EØS-avtalen egentlig langt på vei ivaretar beredskapen for medisiner? Må vi lagre alt mulig eller produsere det selv dersom vi kan få det fra våre naboland? I det følgende vil vi se nærmere på Europa plass i de globale verdikjedene for medisiner. Internasjonal farmasøytisk industri er dominert av store internasjonale selskaper med produksjon i mange land; for eksempel produseres vaksiner mot Covid-19 i 2021 på lisens i mange ulike land. Verdikjedene er stadig mer internasjonale slik at forskning og produksjon av virkestoffer og legemidler skjer i ulike land. USA er en stormakt med eierskap også i deler av Europas legemiddelindustri. Med data for verdikjeder kan vi belyse disse koblingene.

Europeiske verdikjeder for legemidler: Er vi avhengige av Kina?

Globaliseringen av verdikjeder betyr at framvoksende økonomier spiller en økende rolle. «Big pharma» var lenge forbeholdt Vesten men dette er i endring. TRIPS-avtalen i Verdens handelsorganisasjon (WTO, TRIPS = Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights) tvinger alle medlemslandene til å ha et utviklet patentregime, men samtidig setter TRIPS en grense for patentenes varighet slik at legemidler etter 20 kan kopieres. I krisesituasjoner tillater WTO også «tvangslisenser» der legemidler kan kopieres under visse vilkår. For eksempel definerte EU i 2006 (European Union 2006) sin tolkning og praksis for dette, med aksept av slike lisenser for eksport til fattige land, under visse vilkår og avgrensinger som også ivaretar patentinnehaverens rettigheter, for eksempel gjennom betaling. Med en slik lisens kan eksempelvis India produsere medisiner for eksport til fattige land utenfor Europa før patentene er utløpt. Under Covid-19 har enkelte land tatt initiativ for bruk av tvangslisenser (se WTO 2020a, s. 9) for produksjon av vaksiner. Mange land har også innført administrative lettelser for å fremme rask utvikling av vaksiner. I oktober foreslo India og Sør-Afrika et mye mer omfattende unntak fra TRIPS-avtalen (en «waiver») som har skapt strid og økt nord-sør-konflikt (WTO 2020b). Debatten reiser viktige spørsmål om fordeling og prising av vaksiner: Skal de store selskapene tjene seg rike på epidemien, etter at de har fått milliarder i offentlig støtte til utviklingen av vaksinene? Hvilken prisregulering er mulig for å holde selskapenes monopolmakt i tømme?^{#Se f.eks. Dalen (2020) for en kortfattet diskusjon om patenter og legemiddelpriser.}

De siste tiårene har land utenfor Nord-Amerika og Vest-Europa blitt viktigere produsenter, spesielt for avpatenterte legemidler, såkalte generika eller kopipreparater, som omfatter viktige legemidler som antibiotika. Dette skaper større uoversiktlighet i de medisinske verdikjedene, blant annet fordi det blir vanskeligere å håndheve den strenge kvalitetskontrollen av legemidler. I den nye situasjonen har legemiddelmangel blitt vanlig. Det har i Norge de siste årene vært et økende antall tilfeller med legemiddelmangel (Helsedirektoratet, 2019). For USA analyserte FDA (2019) 163 preparater med registrert legemiddelmangel nylig og fant at 2/3 var markeder med generika. De konkluderer at en hovedgrunn til legemiddelmangel er manglende insentiver eller lønnsomhet i produksjonen av slike preparater. Også i Europa er det bekymring, for eksempel sier European Commission (2020b, s. 17) i sin melding om strategi på legemiddelområdet at «Certain technologies necessary for the production of raw materials are no longer available in the EU». For Norge skriver DSB (2018, s. 6) i sine beredskapsanalyser at

«Selv om det ikke finnes en fullstendig oversikt over hvor alle virkestoffer til legemidler produseres, er det kjent at India og spesielt Kina er dominerende produsenter av virkestoffer til legemidler verden over. Mens Kina er den største leverandøren av selve virkestoffene (råstoffene) til legemiddelet, er de indiske selskapene representert i alle fasene i produksjonsprosessen fram til ferdige legemidler. De virkestoffene som India ikke produserer selv, importeres i all hovedsak fra Kina. India er stor leverandør av legemidler til både USA, Europa, Afrika og andre deler av Asia, og antibiotika utgjør en betydelig del av denne eksporten. Det betyr at en stor del av alle legemidler som selges på verdensmarkedet har sin opprinnelse fra Kina eller India.»^{#Som dokumentasjon henviser DSB blant annet til en NGO-studie, se Changing Markets/Ecostorm (2016).}

Påstanden her er overraskende i lys av analysen ovenfor og tabellvedlegget, der det framgår at Kina og India hadde samlede andeler i 2019 på 6.5 og 1.3 prosent for de to kategoriene av legemidler. Analysen av handelsutviklingen over tid i Melchior (2021) viser det samme; selv om Kina og India er i vekst er deres andel av de globale markedene fortsatt moderat.

Analysen så langt kan dermed tyde på at DSB har et unøyaktig verdenskart. Det kan likevel hende at det for enkeltpreparater kan være større avhengighet av Kina og India. Andelene for virkestoffer er også høyere enn for ferdige medisiner, og her er Kina mye viktigere. Som illustrasjon viser tabell 1 markedsandeler for antibiotika som inngår i gruppen Covid-legemidler ovenfor. Her det tre varenumre i klassifiseringens kapittel 29 som er legemidler «i bulk», mens tre varenumre er i kapittel 30, der vi finner legemidler for salg til konsum.

Også for disse typene antibiotika er Vest-Europa den viktigste leverandøren, men rollen til Kina og India er mye større enn for legemidler generelt (se tabellvedlegg), særlig for antibiotika «i bulk» der Kina er en stor leverandør. Dette er andeler i verdi, og andelen i volum er enda høyere. Antibiotika omfatter langt flere varenumre enn de som er med i tabell 1, og ECIPE (2020) oppgir at Kinas og Indias samlede andel av EUs import av antibiotika i 2019 var 8 prosent i verdi og 12 prosent i volum. Men det er fortsatt langt igjen til at de dominerer helt.

Som ytterligere en test på påstanden om avhengighet av Kina og India bruker vi i det følgende databasen WIOD (World Input-Output Database, se www.wiod.org), som viser hvor innsatsvarene i farmasøytisk industri kommer fra.^{#En annen slik database er TiVA (https://www.oecd.org/sti/ind/measuring-trade-in-value-added.htm) fra OECD og WTO, men her er farmasøytisk industri ikke en egen kategori.} Siste versjon av WIOD er fra 2016, med data fram til 2014 for 44 viktige land inkludert Norge, og 56 sektorer inkludert farmasøytisk industri (Timmer mfl. 2015). Farmasøytisk industri er her definert slik at den også omfatter mange av «virkestoffene» i HS kapittel 29 i handelsstatistikken (se Timmer mfl. 2016). WIOD-databasen belyser ikke bare handel men også produksjon, og vi finner da raskt at Kina og USA er verdens største produsenter selv om de er et stykke nede på listen over verdens største eksportører. Men som vi skal se, holder de europeiske landene fortsatt stand på rangeringen.

WIOD gjør det mulig å finne ut i hvilken grad produksjonen av medisiner er basert på innsatsvarer og -tjenester fra andre land. Tabell 2 gir en oversikt for farmasøytisk industri i de ti største eksportlandene, samt Kina og Japan som også er store produsenter. Vi vil blant annet undersøke om import av innsatsvarer og -tjenester fra Kina og India er viktig, slik DSB (2018) hevder. Når vi i tabellen skriver innsatsvarer, er det forkortet – tjenester er også inkludert.

Mens mye av verdiskapningen skjer i hjemlandet, er det også betydelig import av innsatsvarer og -tjenester, men med betydelig variasjon mellom land – fra tre prosent av brutto produksjonsverdi for Kina til 53 prosent for Irland. Andelen som kommer fra Kina og India er stort sett liten, bortsett fra innad i Asia der andelen for kinesiske innsatsvarer og -tjenester er 15–20 prosent for Japan og India. Merk at andelene for Kina og India er av importerte innsatsvarer, og ikke av totalen. Også for USA har Kina og India en ikke ubetydelig andel. Men for de viktigste produsentlandene i Europa er andelen for Kina og India lav.

Med WIOD-databasen kan vi kartlegge fordelingen av innsatsvarer på ulike sektorer og land. For dette formål lager vi et totalregnskap for Vest-Europas farmasøytiske industri i 2014. Med Vest-Europa mener vi her EU-28 samt Norge og Sveits, som vi forkorter til WEU30. For den farmasøytiske industrien i denne landgruppen utgjorde innkjøp av innsatsvarer og -tjenester 55 prosent av brutto produksjonsverdi. Figur 5 viser hvor dette kom fra.

Figur 5 viser at 54 prosent av innsatsvarene/-tjenestene var kjøpt i hjemlandet (blant WEU30) og 30 prosent kom fra andre vest-europeiske land. Til sammen betyr dette at 84 prosent av samlet innkjøp av innsatsvarer og -tjenester i Vest-Europas farmasøytiske industri i 2014 kom fra Vest-Europa. Neste på listen er ikke Asia eller Kina, men Nord-Amerika og «Andre» som henger sammen med de multinasjonale selskapenes aktivitet, blant annet i Irland. Nederst på stigen finner vi Kina, Asia ellers og India med en andel på til sammen 2.2 prosent. Det er sannsynlig at denne andelen har økt noe etter 2014, men det er uansett klart at det ikke er snakk om noen «dominans». Vi er klart mer avhengige av USA enn av Kina.

Tjenester kjøpes oftere i hjemlandet og dette bidrar til den høye intra-europeiske andelen. Det er derfor av interesse å se hvordan den geografiske inndelingen varierer for de enkelte innsats-sektorene. Figur 6 viser dette for de viktigste sektorene.

Figur 6 viser at Asia har klart høyere andeler for industri enn for tjenester, men fortsatt en liten andel av totalen. For innsatsvarer fra farmasøytisk industri er den vest-europeiske andelen hele 86 prosent, mens den er 81 prosent for kjemisk der vi finner flere «virkestoffer». Interessant finner vi en høy andel for Nord-Amerika for administrative tjenester; dette skyldes dette at deler av den europeiske industrien er eid fra USA.^{#Dette gjelder også forskning og utvikling, se Melchior (2021).} Analysen av data for verdikjeder understøtter dermed bildet fra den tidligere analysen: Vest-Europa er viktigst, og det er fortsatt langt fram til at Kina og India dominerer verdens farmasøytiske industri. USA er sett under ett viktigere enn Asia. Bildet er derfor sammensatt, med mange leverandørland, og påstander om avhengighet av Kina og India (som i DSB 2018) gir dermed et skjevt bilde.^{#I arbeidet med tema har vi også fått inntrykk av at dette er en utbredt oppfatning i en del medisinske miljøer.} For å tenke beredskap trenger vi et riktig verdenskart, som vår analyse bidrar til. Resultatene her er også i tråd med annen dokumentasjon i ECIPE (2020) og den europeiske produsentorganisasjonen EFPIA (2020).

Europeisk samarbeid og medisinsk beredskap

Analysen av verdenshandelen med legemidler over tid bekrefter Vest-Europas rolle: Av de 25 største eksportlandene for farmasøytiske produkter i 2017 var 15 fra Vest-Europa (Melchior 2021). Sveits var da verdens nest største eksportør etter Tyskland, mens USA var nr. 4, India nr. 10 og Kina nr. 16. Danmark (nr.11) og Sverige (nr. 14) var også betydelige eksportører, mens Norge var nummer 37 på listen. Melchior (2020) beregner konsentrasjonsindekser (Herfindahl-indekser) for importen av farmasøytiske produkter til verden og Norge, og finner at konsentrasjonsgraden har falt over tid i perioden 1996–2018. Dette er også et mål på avhengighet av enkelte produsentland, eller sårbarhet. På produktnivå forekommer slik avhengighet oftere slik at beredskapstiltak er nødvendige. Men i det store bildet betyr spredningen på mange leverandører at handelen er en forsikring snarere enn en trussel. Som nevnt avhenger dette også av om krisen er global eller lokal, og om den er spredt utover i tid. Mens Covid-19 har vært en global pandemi, har den ikke vært helt synkron, og vi har sett at for smittevernsutstyr var det til stor hjelp at Kina kom raskere ut av krisen enn andre. For legemidler kunne Europa levere i 2020, men den største testen er vaksiner, der dramaet utspiller seg når dette skrives (våren 2021).

For Norge betyr Europas rolle er at mye av vår import kommer fra nære allierte i EU eller EFTA: Tabell 3 viser at i 2019 var 14–16 av de 20 største leverandørene for våre tre hovedgrupper av medisinske varer fra Vest-Europa, med andeler på Vest-Europa til sammen på 56 prosent for Covid-utstyr, og 78–88 prosent for de to gruppene av legemidler.

I tillegg til selve handelen har europeisk samarbeid vært viktig for Norges beredskap under korona-pandemien på flere ulike områder. Covid-19 har rammet internasjonal transport og grensepassering, med kostnadsøkninger og forsinkelser (OECD 2020; Heiland og Ulltveit-Moe 2020). Under Covid-19-pandemien har EU vært viktig for håndteringen av transport og grensepassering på europeisk nivå, og Norge deltar gjennom EØS i dette samarbeidet. I EØS-notatbasen finner vi for mars 2020 og senere et hundretalls nye EØS-akter på transportområdet, og en del av disse (anslagsvis 20) gjelder transporttiltak knyttet til Covid-19.^{#EØS-notatbasen finnes på https://www.regjeringen.no/no/sub/eos-notatbasen/sok/id615429/.} Under krisen har dermed EØS-avtalen vært viktig for å begrense skadevirkningene for handel.

Under koronaepidemien har eksportrestriksjoner spredt seg som ild i tørt gress, særlig for smittevernsutstyr. WTO tillater eksportrestriksjoner dersom de er midlertidige og ivaretar kritiske forsyningsbehov.^{#Se Generalavtalen om tolltariffer og handel (GATT), artikkel XI, tilgjengelig på www.wto.org.} På grunnlag av en ny forskningsdatabase analyserer Evenett mfl. (2021) 645 tiltak for medisinske varer og mat/landbruksvarer under pandemien fram til oktober 2020.^{#Verdens tollorganisasjon (www.wcoomd.org) har på sin hjemmeside lister for både eksportrestriksjoner og importfremmende tiltak relatert til Covid-19. ITC (International Trade Centre UNCTAD/WTO) har også et Covid-19 «dashboard» der informasjon legges inn løpende.} Forfatterne finner at medisinske varer sto for rundt 2/3 av tiltakene, og både for medisinske varer og mat/landbruksvarer var det omtrent like mange restriktive som liberaliserende tiltak. Statistisk analyse tyder på at eksportrestriksjonene bidro til en prisvekst på 3.3 prosent for medisinske varer generelt, og 13 prosent for varer med sterk vekst i etterspørselen (ibid., s. 15). Eksportlandenes motiv for å innføre eksportrestriksjoner er å øke eller opprettholde tilbudet innenlands, eller å holde prisene nede. For eksempel kan store matprodusenter begrense eksporten for å holde matprisene i landet nede. Eksportrestriksjoner rammer egne produsenter og forbrukere i utlandet, og er til fordel for forbrukere i hjemlandet. I en situasjon med knapphet på medisinske varer, som i 2020, bidrar eksportrestriksjoner til knapphet og økte priser på verdensmarkedet. Dette har merkbare internasjonale fordelingseffekter: De fleste fattige land er importører av medisinske varer, og rammes dermed sterkere av prisøkninger. Mens Norge kan betale mangedobbelt for kritiske varer, kan det være et problem for fattige land. Problemet er uansett til stede ved et slikt etterspørselssjokk, men forsterkes av eksportrestriksjoner.

EU innførte eksportrestriksjoner for smittevernsutstyr i mars 2020 (European Commission 2020c). Norge sto i fare for å bli rammet, men etter en diplomatisk offensiv ble EØS-landene unntatt. For Norge var EØS-avtalen her avgjørende for at smittevernsutstyret ikke ble stoppet ved grensen. Som en betingelse måtte Norge selv innføre eksportrestriksjoner på linje med EU. EU justerte i april tiltakene, og senere ble de opphevet fra 25. mai (WTO 2020c, s. 241). Mens EU startet tidlig i 2020 med nasjonale eksportforbud og liten koordinering (Bown 2020), har de senere bidratt til en samordning og redusert bruk av eksportrestriksjoner både på europeisk og globalt nivå, i samarbeid med Norge og andre land.

Gjennom EU har Norge fått tilgang til vaksiner mot Covid-19. Gjennom samarbeids- og innkjøpsavtaler har EU og USA bidratt til den eksepsjonelt raske utvikling av vaksiner mot Covid-19.^{#Utviklingen av vaksiner ble også lettet av at Kina få uker etter utbruddet sendte en komplett beskrivelse av virusets genomsekvens.} Vi foretar ikke her noen analyse av om Norge kunne ha kommet bedre ut ved å forhandle på egen hånd, på linje med Israel som i mars 2021 ledet kappløpet for å vaksinere befolkningen. Et viktig moment – økonomisk og moralsk – er at vaksine er et globalt anliggende og det er viktig at også fattige og svakere nasjoner også får tilgang. I tillegg til solidaritet er det ut fra økonomisk egeninteresse viktig økonomisk at hele verden blir frisk, og trusselen om nye smittebølger og mutasjoner blir fjernet. Våren 2021 var Norge relativt høyt på listen over andelen vaksinerte i befolkningen, slik at vi på tross av forsinkelser og usikkerhet dro nytte av avtalen med EU. Hensynet til global fordeling gjør at de viktigste produsentlandene er forsiktige med å innføre eksplisitte eksportrestriksjoner, men USA, Storbritannia og India har sørget først for seg selv. EU har på sin side innført eksportlisensiering, men samtidig også eksportert vaksiner til andre land.

Viktig både for vaksiner og legemidler generelt er den felles godkjenning av legemidler i EU/EØS, i regi av EMA (European Medicine Agency) som i 2019 ble flyttet fra London til Amsterdam på grunn av Brexit. Komplikasjonene rundt Astra-Zeneca-vaksinen i mars 2021 illustrerer hvor viktig det er med grundige prosedyrer for godkjenning og kontroll av legemidler. Storbritannia brukte hasteprosedyrer og kunne godkjenne denne vaksinen noen uker før EU. For Europa generelt og for små land som Norge spesielt framstår det som fornuftig å ha et felles europeisk system for godkjenning. Samarbeidet i EMA er et forvaltningssamarbeid med bruk av eksperter og ekspertkomitéer der Norge deltar på like vilkår.

Selv om EU og EØS har spilt en viktig rolle for Norge under Covid-19, har samarbeidet i Europa ikke vært friksjonsfritt. Helsepolitikk er fortsatt i stor grad et nasjonalt ansvar i EU, og noen av EU-kommisjonens anbefalinger under pandemien har strandet på uenighet blant medlemslandene. I kjølvannet av Covid-19 har EU-kommisjonen fremmet flere forslag til reformer som også kan berøre Norge gjennom EØS, blant annet forslaget om en ny helseunion (European Commission 2020d, se Melchior 2021 for en oversikt). Felles for forslagene er en gradvis utvidelse av samarbeidet på helseområdet, med fokus på grensekryssende utfordringer, og etter Covid-19 også krise-beredskap. Blant forslagene er at EMA skal få en sterkere rolle i å motarbeide legemiddelmangel, og dessuten ansvar for medisinsk utstyr, i tillegg til legemidler. På mange av områdene, særlig de som ikke forutsetter finansiering fra EUs felles budsjett, vil Norge delta fullt ut gjennom EØS-avtalen og tilhørende programsamarbeid. Utviklingen av det europeiske samarbeidet kan dermed også styrke Norges kriseberedskap.

Avslutning: Globalt samarbeid og kriseberedskap

Analysen av handel og verdikjeder viste at vi ikke bare avhenger av Europa, men at USA og Asia også spiller en viktig rolle. Selv om noen av ryktene var overdrevne, er også Kina og India stadig viktigere, og for smittevernsutstyr er Kina en hovedleverandør også til Europa. Globalt samarbeid er derfor også viktig for å holde forsyningslinjene åpne og unngå markedskollaps når den neste krisen kommer. Analysen her har vist at verdenshandelen fikk et kraftig tilbakeslag i andre kvartal 2020, men tok seg relativt raskt opp igjen til tross for eksportrestriksjoner. Med det vi i ettertid vet om nye smittebølger og mutasjoner, klarte handelen seg likevel overraskende bra selv om det hele tiden var sand i maskineriet.

For medisinsk kriseberedskap er det som nevnt grunn til å skille mellom det mer langsiktige problemet med generika og legemiddelmangel, og de mer kortsiktige konsekvensene av pandemien for handel. Begge smeltet sammen da India i mars 2020 innførte eksportrestriksjoner for 13 virkestoffer og 13 relaterte legemidler, inkludert viktige typer antibiotika (WTO 2020c). Indias eksportrestriksjoner for virkestoffer rammet internasjonale verdikjeder inkludert Norge og skapte et problem; blant annet ble paracetamol rasjonert i Norge i mars.^{#Se https://legemiddelverket.no/nyheter/rasjonering-av-paracetamol, 12.3.2020, samt Reuters, 4.3.2020: «Europe ’panicking’ over India’s pharmaceutical export curbs: industry group», av Neha Dasgupta og Ludwig Burger, nedlastet 28.12.2020 fra https://reut.rs/3n7xfzX; og Klassekampen 3.4.2020 «Kan bli medisinmangel hvis «fattiges apotek» trapper ned: Frykter færre piller», av Sissel Henriksen, nedlastet 28.12.2020 fra https://bit.ly/3obaZXk.} Indias eksportrestriksjoner bidro til at generika-problemet som vi tidligere har omtalt, også kom til syne under koronaepidemien. Et viktig forhold under krisen var også regulering: For legemidler har Europa en streng praksis for kontroll og godkjenning, og det er ikke så enkelt å skifte leverandør på kort varsel dersom det trengs. Dette forsterket problemet som følge av de indiske eksportrestriksjonene, og illustrerer at globalt samarbeid om godkjenning av medisiner er viktig. USAs gjeninntreden i Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2021 er viktig for det globale samarbeid for medisinsk kriseberedskap.

Vinteren/våren 2021 var det mest brennende spørsmål i medisinsk kriseberedskap hvordan tilgang til vaksiner mot Covid-19 skal sikres på globalt nivå. Som nevnt tidligere raser debatten om overføring av teknologi, for eksempel gjennom tvangslisenser eller fritak fra patentbeskyttelsen i WTO. Et spørsmål i WTO-debatten er om et frislipp for patenter egentlig vil hjelpe. Et drøyt år etter pandemiens utbrudd er flere hundre vaksiner under utvikling og noen allerede under produksjon i stor skala, med forventede leveranser på mange milliarder doser 2021 (Wouters mfl. 2021). For det andre foregår produksjonen i globale nettverk med lisensproduksjon i mange land; for eksempel utvikler Astra-Zeneca produksjon av Covid-19-vaksiner ned 25 produksjonsanlegg i 15 land (Garrison 2020a). Det skjer med andre ord spredning av teknologi og produksjon allerede. I produksjonen av vaksinene mot Covid-19 inngår opp til flere hundre innsatsvarer, med produksjon i mange land.

Produksjon av vaksiner er også krevende med høye faste kostnader; for eksempel anslår Plotkin mfl. (2017) at utviklingskostnadene typisk er på flere hundre millioner USD, mens kostnadene til produksjonsanlegg og -utstyr kan være i området 50–700 mill. USD. Videre er produksjon basert på erfaring og kunnskap i bedriften som ikke er patentert, og dette betyr at patent-unntak alene ikke er nok (Garrison 2020b, se også Crager 2014). USA har våren 2021 støttet idéen om patentunntak, og Kina ser ut til å følge etter. Men de ulike flaskehalsene nevnt her gjør at det neppe er mange land som vil være i stand til å dra nytte av fritak fra patentreglene – er det Kina og India som vil tjene mest på et patent-unntak?

Som en annen måte å sikre global tilgang til Covid 19- vaksiner deltar Norge i COVAX, et program for å sikre tilgang til vaksiner for fattige land. COVAX koordineres av vaksinealliansen GAVI, CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) og WHO, og har som mål å promotere utvikling og produksjon av mange vaksine-kandidater, forhandle om prisene, og skaffe to milliarder doser til verden innen utgangen av 2021. Disse skal fordeles proporsjonelt med folketall, og et tilknyttet fond (COVAX-AMC) skal bidra med finansiering. Her var det samlet inn 700 millioner USD per desember 2020, mens målet for 2020 var to milliarder. COVAX var dermed etter skjema, og vi vil i ettertid kunne se i hvilken grad ambisjonene ble oppnådd. Norge har vært en viktig bidragsyter til GAVI og COVAX, for eksempel sto Norge alene for 9 prosent av finansieringen til GAVI i 2016–2020 (GAVI 2020, s. 58).

Vaksiner, inkludert prissettingen for disse, er derfor neste kapittel i historien om global handel og medisinsk beredskap under Covid-19, men vi overlater fortsettelsen til senere bidrag når nye data er tilgjengelige. Vi har heller ikke diskutert forutsetningene for etablering av norsk legemiddelproduksjon, siden dette krever mer spesifikke næringsøkonomiske vurderinger. Analysen viser likevel at koronaepidemien er et svakt argument for selvberging, mens de langsiktige problemene med generika framstår som mer reelle. Også her er det likevel et spørsmål om europeiske, for Norges del eventuelt også nordiske, løsninger er bedre enn legemiddel-nasjonalisme. Støtte til legemiddelproduksjon må baseres på en klar analyse av hvilke problemer som skal løses, de kommersielle utfordringene som er involvert, samt hvilke markeder man vil selge til. Legemiddelproduksjon skjer i omfattende internasjonale verdikjeder, ikke bare for sluttproduktene men også et stort antall biologiske, kjemiske og materielle innsatsvarer. For Norge er det derfor avgjørende å finne vår plass i disse verdikjedene, og satse på innovasjon som fremmer dette. For eksempel har Østerrike, Sveits og Canada utviklet produksjon av viktige innsatsvarer til de nye vaksinene. Knapphet på innsatsvarer er i 2021 en potensiell flaskehals når mange milliarder vaksinedoser skal produseres; kanskje er det her en mulighet for Norge til å melde seg på?