Introduksjon

I 2008 lovet statsminister Stoltenberg at det skulle bygges 12 000 flere heldøgns omsorgsplasser innen 2015 (Hagen mfl., 2015; VG, 2013). Lovnaden kom etter at regjeringen la frem Omsorgsmeldingen som konkluderte med at befolkningsaldringen vil føre til et betydelig behov for flere heldøgns omsorgsplasser, og kommunenes utbyggingstakt var langt fra nok til å møte behovet (St.meld. 25, 2005–2006). Regjeringen ga fylkesmennene i oppdrag å beregne behovet for kapasitetsøkning og utbedring av heldøgns omsorgsplasser fram mot 2015, og de kom fram til at det var behov for en kapasitetsøkning på 12 000 plasser, og utskiftning av 8 000 plasser (HOD, St.prp. 1, 2007–2008). For å nå målet innførte regjeringen investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser i omsorgsboliger og sykehjem. Investeringstilskuddet skulle gå til bygging og fornying av heldøgns omsorgsboliger og sykehjem (heretter heldøgns omsorgsplasser). Forvaltningen av ordningen ble lagt til Husbanken (St.prp.1, 2007–2008). Kommunene måtte sende detaljerte prosjektsøknader til Husbanken, og hvis søknaden ble godkjent, fikk kommunene dekket 30 og 20 prosent av investeringskostnadene når henholdsvis sykehjem og omsorgsboliger var ferdigstilt.^{#Andelen investeringskostnader som dekkes har økt over tiårsperioden. Fra 2011 ble andelen økt til opptil 30 og 40 prosent for henholdsvis omsorgsboliger og sykehjem, og deretter oppjustert til henholdsvis 45 og 55 prosent.} I denne artikkelen diskuterer vi teoretisk, og analyserer empirisk, sammenhengen mellom investeringstilskuddet og utbygging av heldøgns omsorgsplasser.

Vi er de første til å koble tilskuddsplasser med faktiske heldøgns omsorgsplasser tilgjengelige i kommunene. Når vi ser på kapasiteten før og etter kommunene mottar investeringstilskuddet, kan vi konkludere med at tilskuddet ikke gir varig kapasitetsøkning i heldøgnsomsorgen. I gjennomsnitt ga syv tilskuddsplasser per 1 000 innbygger én ny sykehjemsplass per 1 000 innbygger i første tilskuddsår. To år etter er kapasiteten som før utbetalingen av tilskuddet. Resultatene er tilnærmet like hvis vi ser på heldøgnsomsorg i omsorgsboliger. Dette tyder på at investeringstilskuddet i stor grad har blitt benyttet til å oppgradere og erstatte allerede eksisterende plasser. Det er nærliggende å tro at oppgradering av gamle plasser fører til bedre tjenestekvalitet. Vi har ikke gode data på kvalitet, men vi finner at andelen enerom i sykehjem øker etter at kommunene mottar tilskuddet, og eneromsøkningen er varig.

At investeringstilskuddet ikke fører til en varig kapasitetsøkning, kan bero på at kapasitetsøkninger vil øke fremtidige driftsutgifter. Investeringer i heldøgns omsorgsplasser vil gi kommunene en fremtidig strøm av nyttegevinster og driftskostnader. Hvis vi antar at kommunene tilpasser seg optimalt vil de investere til den marginale investeringskostnaden er lik nåverdien av nettoen mellom strømmen av fremtidige marginale nyttegevinster og marginale driftskostnader. Jo større fremtidige driftskostnader relativt til reduksjonen i dagens investeringskostnad er, jo mindre blir kapasitetsøkningen. Da ordningen ble innført, var maksimalt investeringstilskudd per sykehjemsplass på 600 000 kroner (HOD, St.prp. 1, 2007–2008), og driftskostnadene per sykehjemsplass dekket av kommunebudsjettet var nesten 650 000 kroner (Hagen mfl., 2011).

Tidligere empiriske evalueringer har fokusert på tilsagn til heldøgns omsorgsplasser. De konkluderer med at ordningen nådde målet med å gi tilsagn til 12 000 heldøgns omsorgsplasser (Hagen mfl., 2015; Hagen og Tingvold, 2018). Hagen mfl. (2015) kommenterte samtidig at veksten i faktiske plasser, som kommunene rapporterer til SSB, lå langt under veksten i tilskuddsplasser. På bakgrunn av forskjellen mellom veksten i tilskuddsplasser og faktisk antall plasser kritiserte helsepolitisk talsperson i Høyre, Bent Høie, regjeringen for løftebrudd (VG, 2013). Helseminister Støre svarte at målet med ordningen var å gi tilsagn til plasser, og at tilskuddsplasser kan gå til å erstatte og oppgradere gamle plasser (ibid.). Da Arbeiderpartiet kom i opposisjon innrømmet helsepolitisk talsperson, Torgeir Michaelsen, at målet om flere plasser ikke ble nådd, og trakk samtidig fram driftstilskudd som et mulig virkemiddel (Aftenposten, 2014). Han advarte senere den nye regjeringen, da de besluttet å sette av nye millioner til investeringstilskudd for å øke tilbudet av heldøgns omsorgsplasser, at tilskuddsordningen ikke vil være tilstrekkelig (NRK, 2014). Våre empiriske undersøkelser og teoretiske betraktninger viser at i denne saken har opposisjonen av skiftende politisk farge rett. Investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser har ikke ført til kapasitetsøkning.

Spørsmålet da er hva regjeringen kan gjøre for å øke det kommunale tilbudet av heldøgns omsorgsplasser. Vi trekker fram at økte driftskostnader er en kraftig demper på kommunenes villighet til å øke kapasiteten. Driftstilskudd, som foreslått av Torgeir Michaelsen, vil derfor mest sannsynlig påvirke kapasiteten i mye større grad. Problemet er at dette vil forsterke de negative effektene øremerkede investeringstilskudd har på lokal beslutningsmyndighet. Staten har gitt fra seg styringsmakt fordi de mener at lokal beslutningsmyndighet sikrer effektiv ressursutnyttelse ved at tjenestetilbudet blir tilpasset lokale behov, preferanser og kostnader. En forutsetning for effektiv ressursutnyttelse er at kommunene veier faktiske kostnader opp mot nytten av tjenesten (Hagen mfl., 2011). Dette vil ikke være tilfelle med øremerkede investerings- og driftstilskudd. I konklusjonen viser vi til områdegjennomgangen av øremerkede tilskudd til kommunesektoren (2017): Øremerkede tilskudd bør ikke gå til å bygge ut et lovfestet kommunalt ansvarsområde, og etablerte øremerkede tilskudd til disse områdene bør innlemmes i rammetilskuddet.

Før vi konkluderer, beskriver vi i neste avsnitt omsorgs­tjenesten og investeringstilskuddsordningen til heldøgns­omsorgsplasser. Deretter har vi en gjennomgang av tidligere empiriske studier. Vi gir en teoretisk diskusjon av investeringstilskuddet før vi beskriver våre empiriske analyser og resultater.

Omsorgstjenesten og investeringstilskudd til omsorgsplasser

Tidligere empiriske studier

Det er få tidligere empiriske studier av effekten av et statlig investeringstilskudd på kommunal tilpasning i Norge. Det er ingen studier av hvorvidt utnyttelse av et statlig investeringstilskudd til omsorgsplasser fører til en økning i antall kommunale omsorgsplasser.

Borge og Haraldsvik (2006) analyserer Handlingsplan for eldreomsorgen, forløperen til investeringstilskuddet. I likhet med dagens ordning, hadde handlingsplanen som formål å øke antallet og kvaliteten på omsorgsplasser. Kommunene kunne motta støtte fra Husbanken til å bygge nytt eller ruste opp eksisterende bygningsmasse. I tillegg til et investeringstilskudd, omfattet handlingsplanen for eldreomsorg et driftstilskudd og tilskudd til renter og avdrag på lån. Ifølge Borge og Haraldsvik (2006) ble fordelingen av driftstilskudd i stor grad gjort basert på objektive kriterier, og tilskuddet ligner dermed mer på rammetilskuddet. I sin analyse ser de dermed bort ifra driftstilskuddet, og konsentrerer seg om de to andre økonomiske virkemidlene.

Borge og Haraldsvik (2006) ser først på kommunale forskjeller i grad av utnyttelse, for deretter å analysere de utilsiktede virkningene av handlingsplanen på kommunenes øvrige tjenestetilbud og økonomiske balanse. Basert på den første analysen finner de at kommuner som ikke har utnyttet handlingsplanen, i all hovedsak har de samme rammebetingelsene som kommunene som har utnyttet handlingsplanen mest. Begge grupper domineres av små distriktskommuner med høyt kommunalt inntektsnivå. Kommunene som har brukt handlingsplanen, har imidlertid lavere standard på eldreomsorgen, de har en lavere andel enerom i institusjon, og en høyere andel eldre. De kommunene som både har dårligst tjenestetilbud og lavt inntektsnivå, benytter seg i mindre grad av handlingsplanen. De har mottatt tilskudd, men til færre plasser sammenlignet med kommuner med et høyere kommunalt inntektsnivå. Den andre analysen viser at kommuner med sterk utnyttelse av handlingsplanen knyttet til utbygging av sykehjemsplasser, har hatt en svakere vekst i barnehagedekningen og en større svekkelse av netto driftsresultat enn øvrige kommuner. De finner ingen utilsiktede effekter på årsverk/ressursbruk per barn i barnehage eller grunnskole.

Hagen m.fl. (2015) ser i likhet med oss på dagens investeringstilskudd. De ser blant annet på hva som kjennetegner kommuner som har brukt ordningen. Kommuner som i liten grad søkte om og mottok tilskudd gjennom den forrige ordningen, hadde større sannsynlighet for å søke om og motta investeringstilskuddet i nåværende tilskuddsordning. De studerer også antall tilskudd til omsorgsboliger og sykehjem i perioden 2008–2014, og konkluderer med at målet om å nå 12 000 plasser innen utgangen av 2015 er innen rekkevidde. De peker også på at det er små endringer i antall brukere med heldøgns omsorg i samme periode, og spekulerer i at mange av tilskuddene har gått til ombygging for blant annet å øke antall enerom.

Hagen og Tingvold (2018) vurderer også dagens investeringstilskudd. De vurderer hvorvidt man nådde målet om å bygge og rehabilitere 12 000 omsorgsplasser i perioden 2008–2015, i tråd med Omsorgsplan 2015. I tillegg ser de på hva som kjennetegner kommuner som har utnyttet investeringstilskuddet og hvilke grupper i befolkningen omsorgsplassene har vært rettet mot. De konkluderer med at målet ble nådd, basert på at det ble gitt tilsagn om tilskudd til 12 825 omsorgsplasser i ovennevnte periode. Kommuner med en høy andel eldre benyttet seg i større grad av tilskuddet til bygging og rehabilitering av sykehjem, sammenlignet med øvrige kommuner, mens kommuner med en høy andel personer med utviklingshemming og høye kommunal frie inntekter benyttet seg i større grad av tilskuddet til omsorgsboliger. De konkluderer med at øremerkede tilskudd kan være tilstrekkelig til å påvirke kommunal ressursallokering og at kommunene tilpasser investeringene til lokale behov.

I denne artikkelen vil vi først beskrive hva som kjennetegner kommunene som har utnyttet tilskuddsordningen. Her følger vi metodene til Borge og Haraldsvik (2006) og Hagen m.fl. (2015) som beskrev kommunene etter grad av utnyttelse av tilskudd i henholdsvis handlingsplan for eldreomsorgen og tidlig i tilskuddsordningen. Sammen­lignet med tidligere empiriske studier av tilskuddsordningen ser vi ikke kun på tilskuddsplasser, men på faktiske antall omsorgsplasser som er i bruk. På denne måten kan vi svare på om målet med kapasitetsøkning ble nådd.

Teoribetraktninger

I økonomiske modeller antas det ofte at lokale myndigheter tilpasser seg befolkningens behov for tjenester gitt lokale inntekter. Nord-amerikanske studier modellerer inntektssiden separat (Inman, 1979; Rubinfeld, 1987), mens en i skandinaviske varianter av modellen gjerne antar at inntektene er bestemt av staten (Rattsø 1989). Dette er særlig relevant i Norge siden kommunene har små muligheter til å variere skattesatsene. Behovet for tjenester beskrives vanligvis ved demografiske og sosioøkonomiske variabler. I tillegg er det vanlig å inkludere variabler som beskriver reiseavstander eller andre strukturelle forhold. En antar at kommunen, enten gjennom det politiske systemet eller på andre måter, fanger opp kunnskap om behovene. Modellene avleder hypoteser knyttet til hvordan kommunens inntekt, antall brukere av tjenesten i kommunen og kostnaden ved å produsere tjenesten vil påvirke kommunens tjenesteproduksjon i en gitt sektor.

Øremerkede investeringstilskudd til kommunale omsorgsplasser er en subsidie som reduserer prisen kommunen står overfor ved investering i omsorgsplasser relativt til prisen på andre oppgaver kommunen har. Motivasjonen for å innføre et øremerket tilskudd er at staten ønsker en annen tilpasning enn den som følger av kommunenes prioriteringer, i dette tilfellet en større økning og fornying av tilbudet av sykehjem og heldøgns omsorgsboliger enn kommunen tilbyr i fravær av ordningen. Både kvalitetsforbedring av eksisterende plasser og investering i nye omsorgsplasser er endelige prosjekter som medfører nytte og kostnader i mange år framover. Gjennomtenkte beslutninger krever derfor investeringskalkyler som både inkluderer anleggskostnader og driftskostnader i prosjektets levetid. Utfra en alternativkostnadstankegang blir et prosjekt gjennomført dersom nytten av prosjektet er større enn nytten av de prosjektene man forsaker. Nytten av de prosjektene man forsaker, vil både avhenge av hvor mye ressurser det aktuelle prosjektet legger beslag på og av nytten disse ressursene har i beste alternative anvendelse. Investeringstilskuddet vil ha effekt om det fins prosjekter som ikke ble gjennomført tidligere, som nå blir gjennomført siden alternativkostnaden har blitt mindre. Sjansen for at investeringstilskuddet skal ha effekt, er større ved øremerket tilskudd enn ved rammetilskudd siden alternativkostnaden ved et prosjekt som mottar øremerket tilskudd, er mindre enn hva den ville vært om kommunen hadde mottatt samme beløp som rammetilskudd

Et sentralt spørsmål er i hvilken grad de aktuelle investeringene i omsorgsektoren også påvirker framtidige driftsutgifter. Her er det viktig å skille mellom prosjekter som fornyer eksisterende plasser og prosjekter som medfører økning i antallet plasser. Fornying av plasser vil medføre kvalitetsforbedringer, som for eksempel flere enerom og rom med bad. Fornyinger vil trolig øke bygningsmassen som i seg selv krever større driftskostnader for eksempel i form av oppvarming. På den annen side vil nye bygg trolig medføre mindre vedlikeholdskostnader enn gamle bygg. Videre kan flere enerom med bad medføre at personalet bruker mindre tid på beboernes hygiene. På den annen side blir det kanskje mer gangtid med enerom enn med flersengsrom, samtidig som moderne planløsning trekker motsatt vei. Det gjør også omgivelser (f.eks. plassering av skyllerom, plass til pleieoppgaver) som kan bidra til gode arbeidsforhold, reduserte belastninger og mindre sykefravær. Vi kan derfor ikke entydig predikere om fornying av bygningene kan forventes å medføre større eller mindre driftskostnader. Økt tilbud av sykehjemsplasser og omsorgsboliger kan derimot entydig forventes å medføre større kommunale driftskostnader til omsorgstjenester. Nye plasser krever bemanning, og hvis kvaliteten på de eksisterende plassene ikke skal reduseres, kreves det økt bemanning. Jo større andel av tilskuddet som brukes på nye plasser, jo større er dermed sannsynligheten for at også driftsutgiftene øker. Vi kan dermed slutte at for samme anleggskostnad er alternativkostnaden ved å øke antallet plasser større enn alternativkostnaden ved å forbedre kvaliteten på eksisterende plasser. For at kommunen skal foretrekke et prosjekt med økning i antallet plasser framfor et prosjekt med forbedring av kvaliteten på eksisterende plasser, må dermed nytten av flere plasser være betydelig større enn nytten av bedre kvalitet.

Graden av substitusjon mellom tjenester i kommunenes målfunksjon vil være avgjørende for om relative prisendringer fører til store endringer i tjenestetilbudet. Håkonsen og Løyland (2011) diskuterer empiriske studier av substitusjonsmulighetene mellom kommunale tjenester og argumenterer for at det til tross for sprikende estimater i litteraturen, er lite sannsynlig at det er en stor grad av fleksibilitet mellom hovedkategorier av kommunale tjenester. For eksempel virker det lite sannsynlig at kommunen i stor grad er villig til å substituere grunnskoleutdanning for tekniske tjenester når det relative prisnivået endres. Håkonsen og Løyland (2011) argumenterer imidlertid for at det kan være relativt stor fleksibilitet mellom tjenester innad i en sektor, for eksempel mellom hjemmetjenester og institusjonstjenester i pleie- og omsorgssektoren. De påpeker også at tidsperspektivet kan være viktig for effekten av et øremerket tilskudd relativt til økt rammetilskudd. På kort sikt kan fleksibiliteten være større fordi man kan utsette andre prosjekter for å fremskynde investeringer i den subsidierte sektoren, og et øremerket tilskudd kan dermed gjøre at investeringer gjennomføres tidligere enn de ellers ville blitt gjort. På lengre sikt vil det kanskje være vanskeligere å utsette prosjekter i andre sektorer.

Tidsaspektet er vesentlig i analysen av tidsbegrensete handlingsplaner. Handlingsplaner berører kommunenes kapasitetsinvesteringer som har driftskonsekvenser over lengre perioder, og kommunene kan endre sin atferd etter forventninger om fremtidige statlige satsninger. Borge og Rattsø (2005) introduserer en dynamisk analyse av tidsavgrensede statlige satsinger. Analysen viser at annonserte statlige satsinger gir kommunen insentiver til å holde igjen på investeringene i påvente av at investeringstilskuddet iverksettes. Kommunen reduserer kapasitetsoppbyggingen i perioden før den statlige satsingen for bedre å kunne utnytte satsingen. De teoretiske modellanalysene viser at satsinger kan være et effektivt virkemiddel for å stimulere det kommunale tjenestetilbudet innenfor de områder som blir prioritert, men at de også kan ha utilsiktede virkninger i form av ustabilitet i tjenestetilbudet, redusert produksjon av andre tjenester og økonomisk ubalanse.

Investeringstilskuddet ble innført i 2008 etter avviklingen av tilskuddene under Handlingsplan for eldreomsorgen i 2007. Vi vet ikke med sikkerhet hvorvidt det nye investeringstilskuddet kom overraskende på kommunene, men dersom kommunene hadde forventninger om en ny tilskuddsordning, er det sannsynlig at man ventet med investeringer til etter at tilskuddsordningen ble innført. Dersom det er en viss fleksibilitet i tjenestetilbudet kan vi forvente at tilskuddet fører til økte investeringer i heldøgns omsorgsplasser i periodene etter at tilskuddet blir innført, sammenlignet med en situasjon uten tilskudd.

Utvalg og data

Vi benytter kommunedata fra KOSTRA koblet med tilskuddsregisteret til Husbanken. Vi bruker data i perioden 2005 til og med 2017, som dekker tilskuddene under dagens tilskuddsordning som startet i 2008. I Husbankens tilskuddsregister, som er beskrevet i neste avsnitt, er prosjektene registrert på kommuner anno 2018.^{#Prosjekter som er registrert på kommuner som er sammenslått under tilskuddsperioden er alle registrert på kommunenummeret som gjelder 1. januar 2018.} I perioden 2005–2018 var det 10 kommunesammenslåinger med tilsammen 21 kommuner. For å få fullstendige tidsserier, aggregerer vi kommunene for hele perioden. Dette gjør at utvalget vårt er 13-års tidsserier for 422 kommuner.

Empirisk analyse

For å undersøke om investeringstilskuddet har ført til økt tilbud (netto tilvekst) av heldøgns omsorgsplasser beskriver vi her samvariasjonen mellom faktiske omsorgsplasser og tilskuddsplasser. I tillegg undersøker vi om det er samvariasjon mellom investeringstilskuddet og økt kvalitet i sykehjemstjenesten, i form av flere enerom og rom med eget bad, og vi beskriver hva som kjennetegner kommuner som har utnyttet investeringstilskuddet.

Grafisk beskrivelse

Vi begynner veldig enkelt med å sammenligne tilskuddsplasser og sykehjemsplasser i kommuner som har fått tilskudd til sykehjemsplasser i perioden 2007 til og med 2017. Det er 168 kommuner som har fått utbetalt tilskudd til sykehjemsplasser i denne perioden. For å fokusere på endringer over tid i sykehjemsplasser siden innføringen av tilskuddsordningen ser vi på endringer i sykehjemsplasser siden 2007 sammen med kumulative antall tilskuddsplasser. Dette er gjort i figur 1. Den heltrukne linjen viser veksten i antall sykehjemsplasser siden 2007, og den stiplete linjen viser antall tilskuddsplasser siden 2007. Vi ser av den stiplete linjen at disse kommunene har tilsammen fått utbetalt tilskudd til litt over 6 000 sykehjemsplasser. Hvis samtlige av disse tilskuddsplassene hadde gått til å utvide beholdningen av antall sykehjemsplasser burde vi forventet at antall sykehjemsplasser over samme periode hadde økt like raskt. Istedenfor ser vi at det er en beskjeden vekst i antall sykehjemsplasser fra 2007 til og med 2012 på i underkant av 700 plasser før antall plasser reduseres og økningen i antall plasser ender på totalt 435 plasser i 2017. Dette må bety at det store flertallet av tilskuddsplasser har gått til å erstatte allerede eksisterende plasser.

For å rendyrke sammenhengen mellom tilskuddsplasser og faktiske antall plasser studerer vi trenden i antall sykehjemsplasser, og ser om det blir brudd i trenden i året tilskuddet blir utbetalt. Vi har valgt å se på hvordan antall sykehjemsplasser per 1 000 innbygger i 2005 har utviklet seg i perioden 2005 til og med 2017. Vi inkluderer år før tilskuddsordningen for å se om det er endringer i antall sykehjemsplasser forut for utbetaling av tilskuddene. Det kan, for eksempel, være slik at noen kommuner tilpasser seg ved å utsette investeringer til etter innføringen av investeringstilskuddene. Dette er beskrevet som en forventningseffekt i modellen til Borge og Rattsø (2005) om kommunal tilpasning til tidsavgrensete statlige tilskudd. Kommunene reduserer dagens investeringer fordi de forventer at staten vil innføre investeringstilskudd som reduserer fremtidens investeringskostnader. Det er usikkert hvor stor denne effekten vil være fordi et redusert tilbud vil være et tap for dagens brukere av omsorgstjenesten. Intervjuede kommuner fra den samme studien gir uttrykk for at en slik effekt vil være tilnærmet ikke-eksiterende fordi det er politisk umulig å bygge ned et etablert tilbud. Vi deler antall sykehjemsplasser med antall innbyggere fordi fordelingen av antall sykehjemsplasser er veldig høyreskjev fordi noen få kommuner er veldig store. Grunnen til at vi bruker antall innbyggere i 2005 er at vi først og fremst er interessert i endringen i plasser og vi holder derfor befolkningsendringer utenfor.

I figur 2, har vi delt inn kommunene som har mottatt tilskudd til sykehjemsplasser etter første utbetalingsår, og laget en trendlinje i sykehjemsplasser per 1 000 innbygger etter utbetalingsår. I tillegg har vi plottet inn kumulerte tilskuddsplasser per 1 000 innbygger etter utbetalingsår for å se om eventuelle hopp i sykehjemsplasser er sammenfallende med hopp i antall tilskuddsplasser. For å skille mellom gruppene, og før og etter tilskuddet er utbetalt, er trendlinjene i sykehjemsplasser per 1 000 innbygger tegnet svarte og heltrukne før tilskuddet er utbetalt, og stiplet etter at tilskuddet er utbetalt. Det samme er gjort for kumulerte tilskuddsplasser, som er tegnet i lysegrå. I denne grafen ser vi at det i noen av gruppene er det antydning til et hopp i antall sykehjemsplasser per 1 000 innbygger i utbetalingsåret. For eksempel, ser vi at kommunene som hadde første utbetalingsår i 2007, 2011 eller 2015 får en økning i antall plasser per innbygger, og økningen virker å være stor nok til å antyde et brudd i den forutgående trenden. Samtidig ser vi at kommunene som har første utbetalingsår i 2010 eller 2012 ikke får en økning, og at for alle kommunegruppene virker økningen i antall sykehjemsplasser per innbygger å være mindre enn økningen i antall tilskuddsplasser per innbygger. Vi ønsker å se på om økningen i antall sykehjemsplasser som følger utbetaling av tilskudd, er statistisk signifikant for hele kommunegruppen. I neste avsnitt bruker vi derfor en regresjonsmodell til å estimere snittet for alle kommunene.

Hendelseanalyse av sykehjemsplasser per innbygger

For å undersøke om endringene vi ser i figur 2 er signifikante bruker vi en hendelseanalyse^{#Hendelseanalyse omtales som «eventstudy» i engelskpråklig litteratur.} som ligger tett på analysen i Lafortune mfl. (2018), som ser på effekter av skolefinansieringsordninger. I analysen normaliserer vi første utbetalingsår til år «null», og bruker påfølgende regresjonsmodell til å teste om det skjer et signifikant brudd i antall plasser per 1 000 innbygger etter at tilskuddet er mottatt:

$y_{jt}=\gamma + \sum _{r=-4}^{-2}{\mu }_r+ \sum _{r=0}^2{\mu }_r +{\epsilon }_{jt}$

​​der yjt er sykehjemsplasser per 1 000 innbygger i kommune j i år t, γ er et konstant ledd og μ_r er årsfast effekt sett i forhold til det året første utbetaling for plasser finner sted. Det er μ_r som er koeffisientene av interesse. Når vi ikke inkluderer noen kontrollvariabler, vil disse koeffisientene simpelthen være gjennomsnittlig endring i antall plasser per 1 000 innbygger fra året før utbetaling. Vi inkluderer også kommune- og tidsfaste effekter. Kommunefaste effekter kontrollerer faktorer som er konstante for kommunene over tid, og som både er korrelert med tilskuddsplasser og utbygging av sykehjemsplasser. Tidsfaste effekter fjerner effekten av en mulig felles tidsutvikling i sykehjemsplasser og tilskuddsplasser. Nedenfor vil vi se at ingen av delene påvirker resultatene nevneverdig.

Alle kommunene vil ikke være med i beregning av alle snittene. For eksempel, vil vi kun observere kommuner som har første utbetaling i 2016 i ett år etter utbetalingen. Disse kommunene kan dermed ikke være med i beregningen av snittet i den avhengige variabelen to år etter utbetalingsåret. Derfor må man være forsiktig med å tolke endringer hvor alle kommunene ikke er med fordi man ikke vet om det er er en faktisk endring i trend eller fordi utvalget har endret seg. I lys av dette har vi valgt å kun se på årene før og etter utbetalingsåret hvor så godt som hele utvalget er inkludert. Vi rapporter snittet i den avhengige variabelen opp til fire år før utbetaling og to år etter utbetaling. Som diskutert over, antar vi at utbetalingsåret vil være det første året de nye plassene vil være en del av kommunens sykehjemsbeholdning. Et annet problem med metoden er at den ikke enkelt lar seg utvide til flere hendelser per kommune (Lafortune mfl., 2018). Dette er ikke et stort problem i vårt tilfelle fordi det er minimale økninger i tilskuddsplasser etter første utbetalingsår. I snitt mottar kommunene 2.93 tilskuddsplasser i utbetalingsåret, og i år 2 etter første utbetaling er antall kumulative tilskuddsplasser på 3.07. Vi gjør derfor som Lafortune mfl. (2018) og analyserer en hendelse per kommune.

I figur 3, har vi plottet koeffisientene (μ_r) fra ovennevnte regresjonsmodell uten kontrollvariabler i panel 1, og med kommune- og årsfaste effekter i panel 2. Vi presenterer punktestimatet sammen med 95 prosent-konfidensintervall beregnet med standardfeil gruppert på kommunenivå. Det vi ser er at i årene før utbetaling ligger antall plasser per 1 000 innbyggere stabilt og ikke signifikant forskjellig fra nivået i året før utbetaling. I utbetalingsåret («år 0») er det et signifikant hopp på 0,4 sykehjemsplasser per 1 000 innbygger. Vi ser samtidig at dette synker noe allerede i året etter utbetalingen, og i to år etter utbetalingen er nivået tilbake til nivået som var før første utbetalingsår.

I snitt har disse kommunene mottatt tilskudd til 3 sykehjemsplasser i første utbetalingsår. Dette betyr at i snitt vil cirka 7 tilskuddsplasser per 1 000 innbyggere gi en netto vekst på én ny sykehjemsplass per 1 000 innbyggere i utbetalingsåret. Vi har gjort de samme analysene i underutvalg etter befolknings- og inntektskvartiler og finner ingen endringer i hovedresultatene, eller meningsfulle forskjeller mellom kommunegruppene.

Kvalitet i sykehjem

For å undersøke sammenhengen mellom tilskudd og kvalitet i sykehjem ser vi på prosent av rom som er enerom og prosent av rom med eget bad. Her presenterer vi kun resultater hvor vi kontrollerer for kommune- og tidsfaste effekter. Vi ser i figur 4, panel 1 at det er et signifikant hopp i enerom i alle årene fra og med utbetalingsåret. Økningen er i overkant av ett prosentpoeng. Andel enerom i sykehjem lå på godt over 90 prosent før tilskuddsordningen så det er begrenset hvor stor denne økningen kan være, men det viser uansett at tilskudd er sammenfallende med utvidet enromsdekning. For rom med bad er det derimot ikke en sammenheng med utbetalt tilskudd.

Økning i eneromsdekning tyder på at tjenestekvaliteten har økt. Dette er sammenfallende med at flere av sykehjemsplassene som ble erstattet med nye tilskuddsplasser var lokalisert i gamle og dårlige bygg (Westberg mfl., 2019). Vi har imidlertid ikke grunnlag for å si noe om hvorvidt plassene ville blitt nedlagt dersom kommunene ikke mottok investeringstilskudd til nye plasser. En mulig grunn til dette kan være en forventningseffekt som er beskrevet i modellen til Borge og Rattsø (2005). I denne modellen vil kommunene utsette dagens investeringer fordi de forventer at fremtidige tilskuddsordninger vil redusere morgen­dagens investeringskostnader. Dette kan også forklare hvorfor det er en antydning til en nedgang i rom med bad forut for utbetaling av tilskuddet. En annen forklaring kan simpelthen være at kommunene bruker tilskuddene på renovering av gamle plasser, og plassene blir midlertidig lagt ned under rehabilitering. Den siste forklaringen virker mindre trolig. Ingen av intervjukommunene i Westberg mfl. (2019) nevnte at de midlertidig reduserte tilbudet av heldøgnsomsorg i påvente av nye plasser.

Omsorgsboliger med heldøgnsbemanning og total dekningsgrad

I dette avsnittet bruker vi samme metode som beskrevet over til å se på sammenhengen mellom tilskudd til omsorgsboliger med heldøgnsbemanning og antall beboere i omsorgsboliger med heldøgnsbemanning per 1 000 innbygger. Vi ser også på totalt antall beboere i heldøgnsomsorg, dvs. beboere i sykehjem og omsorgsboliger lagt sammen. Det er interessant å se om resultatene for omsorgsboliger er forskjellige fra sykehjemsanalysen siden det er en trend at kommunene vrir tilbudet av heldøgnsomsorg fra sykehjem til omsorgsboliger. Vi bruker som over antall innbyggere i 2005 for å utelukke at endringer skyldes endringer i antall innbyggere. Som tidligere nevnt, publiserer SSB kun antall beboere i omsorgsboliger med heldøgnsbemanning siden 2009. Dette gjør at vi må bruke en kortere periode og ikke kan bruke fysiske plasser som avhengig variabel. I denne analysen bruker vi derfor data i perioden 2009 til og med 2018 for alle kommuner som har fått utbetalt tilskudd til plasser i omsorgsboliger med heldøgnsbemanning. Dette er 245 kommuner.

Når vi ser på total dekningsgrad, inkluderer vi kommuner som har fått utbetalt tilskudd til heldøgnsbemannete omsorgsplasser. Dette er 273 kommuner.

I panel 1 i figur 5, presenterer vi resultatene for omsorgsboliger med heldøgnsbemanning. I dette avsnittet rapporterer vi kun resultatene med kommune- og tidsfaste effekter. I likhet med sykehjemsplasser observerer vi et positivt hopp i utbetalingsåret. Dette er signifikant på 10 prosents nivå. Til motsetning fra sykehjemsplasser ser ikke denne økningen til å reduseres i år 2 etter utbetaling. Denne kommunegruppen har i snitt fått tilskudd til 2 plasser. Dette tilsier at i snitt får man per 3,5 tilskuddsplasser i heldøgnsbemannet omsorgsbolig en nettoøkning på én plass. Resultatene for total dekningsgrad, viser ingen endring i antall plasser. Det kan nok tenkes at dette er fordi sykehjemsplasser og omsorgsboliger trekker i hver sin retning. Det er en antydning til at det er en nedgang i antall beboere før første utbetalingsår. Dette kan være, som vi diskuterte over, en forventningseffekt, eller at tilbudet blir midlertidig satt ut av drift under renovering.

Hendelseanalyse av omsorgsutgifter

I avsnittene om teoribetraktninger argumenterte vi for at driftsutgiftene kan bli påvirket selv om det ikke er noen netto økning i antallet plasser. Vi bruker de samme metodene som over for å undersøke om det er en sammenheng mellom tilskuddsplasser og kommunenes brutto driftsutgifter til omsorgstjenester. Resultatet er presentert i figur 6. Vi ser at punktestimatene er små og ingen er statistisk signifikante på 5 prosents nivå. Vi kan dermed ikke påvise noen sammenheng mellom utbetaling for plasser og kommunale driftsutgifter til pleie i institusjon. Vi har gjort separate analyser med «antall omsorgsboliger utbetalt». Dersom det foregår substitusjon fra sykehjem til omsorgsboliger, forventer vi at brutto driftsutgifter pleie i institusjon blir redusert. Analysene tyder ikke på at det skjer. Vi finner heller ingen økning i driftsutgifter for institusjonstjenester, hjemmetjenester eller drift av kommunale boliger. Samlet sett er vi dermed ikke i stand til å påvise noen sammenheng mellom utbetaling av investeringstilskudd og kommunenes driftsutgifter til omsorgstjenester.

Diskusjon og konklusjon

Formålet med investeringstilskuddet er både å øke kapasiteten og forbedre kvaliteten av heldøgns omsorgstilbud. Vi finner at tilskuddet i liten grad har blitt brukt til å øke tilbudet av heldøgns omsorgsplasser i kommunene, men vi finner en antydning til at andelen enerom i sykehjem har økt. En økning i antallet heldøgns omsorgsplasser krever både bygninger og personale for å yte omsorgstjenestene. At bygningene blir subsidiert, trekker i retning av flere plasser. Samtidig er driftskostnader i form av personalkostnader betydelige og må dekkes av kommunenes ordinære inntekter. Den faktiske subsidien som andel av den totale årskostnaden for en plass, kan dermed vise seg å være for liten til at det påvirker de kommunale beslutningene om antallet plasser. Flere kommuner og representanter for fylkesmenn som vi har intervjuet i forbindelse med evalueringsoppdraget, påpeker at det er driftskostnadene snarere enn investeringskostnadene som er avgjørende for investeringsbeslutningen om å øke antallet omsorgsplasser. Som en representant for en av kommunene sier: «[Tilskuddet] utgjør mye penger i investeringen, men driften er det kostbare, i det store og hele utgjør selve investeringstilskuddet fint lite» (Westberg mfl., 2019).

En mulig medvirkende årsak til at man ikke har nådd målet om å øke antall plasser, er at målet med tilskuddsordningen har vært uklart. Ordningen har både hatt som formål å øke og fornye omsorgsplasser. Regjeringen Solberg, som videreførte tilskuddene da de overtok regjeringsmakten i 2013, forsøkte i en periode å legge inn krav om at tilskuddet måtte gå til å øke tilbudet av omsorgsplasser. Kravet om netto tilvekst, som ble innført i 2017, innebar at kommunene ikke kan avvikle eksisterende heldøgns omsorgsplasser i løpet av de første 10 årene, der tiårsperioden begynner å løpe fra og med søknadstidspunktet (Husbanken 2018). Dette kravet ble delvis avviklet allerede i 2019, antakelig som følge av kraftige protester fra kommunene og deres interesseorganisasjon KS, som ønsket midler til rehabilitering av plasser (Aftenposten, 2016). I 2019 ble ordningen delt i to. Deler av midlene skal fortsatt kun gå til netto tilvekst, mens de resterende midlene er satt av til rehabilitering, herunder også installering av velferdsteknologi og utbedring av fellesareal. Det faktum at det er et tak på samlet tilskudd tilgjengelig for rehabilitering, kan medføre at flere kommuner velger å søke på tilskudd til netto tilvekst i stedet, sammenlignet med en ordning der det ikke er tak. Endring i tilskuddsordningen vil, etter vår vurdering, trolig ikke føre til økt tilbud av heldøgns omsorgsplasser sammenlignet med den tidligere innretningen, da høye driftskostnader var en medvirkende årsak til at kommunene i begrenset grad har benyttet seg av den tidligere ordningen til å øke antall plasser. Hvorvidt den nye innretningen vil medføre flere plasser er selvfølgelig et empirisk spørsmål, der utfallet også vil påvirkes av at behovet for netto tilvekst endres over tid.

Vi finner også at tilskuddsordningen har hatt utilsiktede uheldige fordelingsvirkninger. Tabell 1 viser at kommuner som søker om 12 eller flere plasser, har større utgiftskorrigerte frie inntekter enn kommuner som søker om færre plasser. I følge Borge (2014) er den norske styringsmodellen karakterisert ved at kommunesektorens inntektsrammer i stor grad bestemmes av staten. Gjennom overføringer og fastsetting av skatter styrer staten mer enn 80 prosent av kommunesektorens inntekter (Borge 2014, s 3). Det er i hovedsak tre grupper av kommuner som har et høyt inntektsnivå: (i) kommuner med høye skatteinntekter fra kraftforetak, (ii) små kommuner og kommuner som mottar store regionalpolitiske tilskudd per innbygger og (iii) sentrale kommuner med høy inntekts- og formuesskatt fra velstående innbyggere. Borge (2014) viser at det er en positiv sammenheng mellom inntektsnivå og tjenestetilbud målt ved produksjonsindeksen som publiseres årlig av Det tekniske beregningsutvalg for kommunal og fylkeskommunal økonomi (TBU). Det er dermed sammenheng mellom resultatene fra generelle kommuneøkonomiske undersøkelser og resultatene i denne artikkelen. Kommuner med god økonomi er i større grad i stand til å benytte statlige tilskuddsordninger enn kommuner med dårlig økonomi er. De uheldige fordelingsvirkningene kan ses på som et problem i seg selv, men kan også påvirke måloppnåelsen for tilskuddsordningen dersom utformingen av ordningen er slik at kommuner med størst behov, i mindre grad er i stand til å benytte seg av den. Å kreve at (en andel av) tilskuddet skal gå til plasser som gir netto tilvekst, vil trolig ikke bidra til at man når fram til kommunene som både har størst behov for å øke tilbudet og minst økonomisk handlingsrom. Dersom disse kommunene hadde ønsket å øke tilbudet av heldøgns omsorgsplasser ved hjelp av investeringstilskuddet, har de hatt mulighet til det. Å kreve netto tilvekst vil kanskje redusere etterspørselen fra kommunene med høy dekningsgrad som har hatt behov for å fornye omsorgsplasser, men vil sannsynligvis ikke føre til økt etterspørsel fra kommuner som bruker den eksisterende ordningen i mindre grad. Kravet om netto tilvekst fører til at kommunene må låse driftsmidlene til et høyere nivå over en tiårsperiode, og gjør dermed trolig investeringstilskuddet mindre attraktivt for kommuner som allerede har et begrenset økonomisk handlingsrom.

Områdegjennomgangen av øremerkede tilskudd til kommunesektoren (2017) anbefaler at antall øremerkede tilskudd reduseres kraftig gjennom innlemming i kommunenes rammetilskudd og sammenslåing av tilskudd. Man legger samtidig til grunn at øremerkede tilskudd kun bør benyttes etter eksplisitte kriterier. Ett av disse kriteriene er nasjonalt prioriterte velferdstjenester i en oppbyggingsperiode. Investeringstilskuddet blir gruppert innenfor dette kriteriet. Ifølge ekspertgruppen er utgangspunktet for slike tilskudd at de skal gå til oppbygging av tiltak i en tidsavgrenset periode. Øremerkede tilskudd bør dermed ikke brukes til å bygge ut et tilbud som allerede er et lovfestet kommunalt ansvarsområde. Siden investeringstilskuddet går til etablerte tjenester i kommunene, foreslår ekspertgruppen at tilskuddet skal inngå i rammetilskuddet til kommunene. Dette vil innebære samsvar med det finansielle ansvarsprinsipp. Øremerkede tilskudd til etablerte oppgaver kan ifølge ekspertgruppen føre til en passiv og avventende holdning i kommunesektoren. Ekspertgruppen advarer samtidig mot at mindre statlig detaljstyring ved øremerkede midler kan føre til økt detaljstyring overfor kommunene på andre måter, som for eksempel ressursnormer, føringer og detaljert juridisk styring. Eksempler på bruk av detaljerte føringer er bemanningsnormer i barnehager og skole. Regjering og Storting blir dermed anbefalt å innta en mer passiv holdning til de oppgavene som er lagt til kommunene. Helse- og omsorgstjenestene er den mest omfangsrike av disse oppgavene med om lag en tredel av kommunalt driftsbudsjett. En aldrende befolkning vil medføre at sektoren får økende politisk oppmerksomhet framover. Denne oppmerksomheten vil rette seg mot nasjonale politikere som forventes å ha ambisjoner for å bli (gjen)valgt. Desentralisert oppgaveansvar og finansielt ansvarsprinsipp frarøver samtidig de nasjonale politikerne virkemidler som kan bidra til å realisere ambisjonene. Vi er dermed tilbake til artikkelens mer overordnede tema om spenninger mellom nasjonale ambisjoner og kommunale beslutninger. Et viktig spørsmål er om vi som samfunn vil og kan lage reguleringer som gjør at de nasjonale politikerne binder seg til masten.